Aanvraagformulier

• Wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging daartoe? *

• Wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe? *

• Overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten? *

Is de vereniging in de laatste vijf jaar betrokken geweest bij een faillissement? *

Is de vereniging de laatste vijf jaar een aangevraagde verzekering geweigerd, opgezegd of zijn er bijzondere voorwaarden gesteld? *

Indien u een bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering aanvraagt:
Is er sprake van omzet uit de navolgende activiteiten:
– financiële dienstverlening of instellingen zoals banken en verzekeraars, (beleggings)fondsen en vermogensbeheerders;
– beheer en/of bemiddeling in vastgoed;
– luchtvaart;
– exploitatie van mijnen of in de petrochemie;
– farmacie, biotechnologie;
– tabaksverwerking;
– aanbieden van internettoegang (ISP);
– beroepsmatige sportbeoefening;
– productie van halfgeleiders;
– kansspelexploitatie, renbaanexploitatie of de seksbranche;
– er geen omzet wordt gegenereerd direct of indirect in de Verenigde Staten van Amerika en/of Canada;
– er geen dochterondernemingen of deelnemingen zijn buiten de Europese Economische Ruimte;
– de verzekeringnemer geen beursnotering heeft;
– de verzekeringnemer langer dan 12 maanden geleden is opgericht en haar activiteiten uitoefent;
– de verzekeringnemer geen negatief eigen vermogen heeft op het moment van aangaan van de verzekering;
– en het eventuele nettoverlies in de afgelopen 2 jaar niet groter is geweest dan het eigen vermogen op het moment van aangaan van de verzekering;
*